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你一定不知道的保险冷知识
2021-02-06 来源: 沃保网 浏览: 3

  保险可谓是集合了金融、医学、法律为一体,因此普通的消费者如果不是特意钻研保险,便没法面面俱到、样样精通!为了让大家可以更加直观的了解保险,小沃今天就来分享一些保险冷知识,感兴趣的朋友不妨多多留意。

你一定不知道的保险冷知识

  意外险超过180天后身故不予理赔

  在意外事故的鉴定中,会采用近因原则,就是说根据风险事故和保险标的损失之间的直接因果关系,来确定保险责任。

  比如因为车祸导致住院,抢救了一段时间后,被保人发生身故死亡的,意外险能不能赔偿理赔金,就要考虑自车祸发生到死亡的时间间隔问题。

  鉴定意外事故是不是发生伤残、身故结果的近因,就成为了意外险理赔的关键。

  在鉴定近因的过程中,如果时间太长,确定近因的难度就随之加大,很容易出现理赔纠纷。

  所以,意外险的死亡赔付通常会附加约定一个期限,180天,目的就是要明确身故是由此前半年内发生的意外事件。

  如果超过了半年再发生身故的,保险公司就不承担意外险的赔偿责任了。

  医疗险和意外险可能不100%报销进口药

  医疗险分为门诊险和住院险,意外险中还会细分为身故/伤残和意外医疗责任。医疗责任是以在医院内的就诊开支为赔偿前提条件,实报实销,在扣除医保后报销剩余部分。

  有一些保单产品,会在投保界面明确写明本产品是否包含进口药的开支,并且会写明医保内和医保外的报销比例。

  一些看似保费便宜的医疗险和意外险,其实都仅限于报销医保内开支,保障相对来说是有一定局限性的。

  而一些对外宣称可以100%报销进口药、进口器械的保单产品,也不一定真的会完全报销对应的医疗费用。

  根据我国药品的有关管理办法,将药品和治疗器械分为甲乙丙三类。

  甲类药品的费用全部计入医保统筹账户的报销范畴,乙类药品需要自付10%,医保报销90%,丙类是100%自费。

  像在私立医院看病,公立医院的特需部、国际部、高端病房,这些都是丙类范畴。

  有一些医疗险和意外险的保单条款,写明了只报销甲类和乙类范畴,但是在投保界面宣传100%报销进口药,不得不说这是个很大的坑。

  意外伤残的理赔处理有讲究

  意外险对于意外伤残责任的界定,是根据《人身保险伤残评定标准》,将伤残等级分为10级,1级最重赔100%保额,10级最轻赔10%保额。

  根据身体结构缺失、功能障碍进行定级,像掉了8颗牙、肋骨骨折4根,才会界定为10级。

  如果掉了7颗牙,因为未达到最低的伤残评级标准,不会获赔意外伤残理赔金。

  需要注意的是,意外伤残的保额与意外身故保额是共用的。也就是说如果现在被评定为4级,获赔了70%的保额,在保障期内发生身故,那么身故时只会获赔剩下的30%保额。

  有个别的长期意外险,即交10/20年保终身的类型,在缴费期内发生意外伤残的,后期保费可以豁免,保单继续有效,相比于1年期的意外险保单来说,是个不错的福利。

  重疾险的重症多次赔付有学问

  绝大多数的重疾险保单,重症只会获赔1次,赔付之后保单合同终止,但是有少数重疾险,重症可以多次获赔。

  多次获赔的重疾险,根据疾病是否分组,有两种处理方式。

  疾病分组:保险公司会把百种重症疾病划分为6-8组,每个组别内的疾病仅赔付1次,不同组别的疾病可以多次获赔。

  设置的分组数量越多,以后获赔的概率越低,对投保人来说是有些吃亏的,保险公司一般会承诺重症赔付6-8次作为补偿。

  考虑到重症本身的发病概率就相对较低,一辈子遇到3次以上的概率微乎其微,所以基本上1-2次也就足够了。

  比较常见的组合是癌症+心梗/脑梗/尿毒症,癌症发病在40-60岁之间,60岁之后则是心脑血管疾病的高发期。

  明白了疾病分组的设置,可能就会有人说重症不分组肯定就划算很多了。

  对于重症不分组,保险公司往往只会赔付2次,并且在价格上要贵一些。

  不管重症是否分组,对于同一病因、事件导致的不同重症,都是不能同时获赔的。

  比如双耳失聪和人工耳蜗植入,这两个都是满足重疾险的理赔标准,但是因为是同一病因、事件,保险公司仅赔1次。

  相同的处理还有白血病+骨髓移植,尿毒症+肾移植。

  保险免责条款耐人寻味

  买保险最重要的就是研究条款,而动辄几十页的保险条款合同,最主要的就是看这份保单能保什么、不保什么。

  所谓的免责条款,就是这份保单“不保”的内容。

  百万医疗险针对住院进行报销赔偿,但是不是所有的住院情况都会获赔。

  生孩子住院、美容整形住院、医疗事故住院、高危运动住院、预防性治疗住院……这些统统不赔。

  寿险保单以身故全残为赔付条件,所以免责事项中可能会包含酒驾,极少数保单产品可以保障酒驾事件。

  对于酒驾的免责属于期间免责,也就是说只要是酒后开车期间发生的事故,不管是不是因为饮酒原因导致,都会拒赔。

  举个极端例子,雨天酒驾被雷劈死,即使跟饮酒无关,但是保险公司一样拒赔。

  对于意外险,我们要看好这份保单是否保障国外地区,对于暴乱、武装冲突等地区是否提供保障。

  有些不和睦的家庭有家暴情况的,那么买意外险就很有技巧了。

  如果丈夫给妻子投保,妻子经家暴后受伤的,保险公司就不赔,原因就是免责条款中的“投保人伤害、杀害被保人”这一约定;而如果妻子自己给自己上保险,那就可以获赔。

  这一免责约定是根据《保险法》而来,目的是为了保护被保人的人身安全,进一步的,如果受益人伤害、杀害被保人,那么其受益权也自动丧失。

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